Behandlung von Myomen
Die wichtigste Frage, die man sich in diesem Zusammenhang stellen muss, ist
„ Müssen Myome überhaupt behandelt werden?“
Die größte Anzahl von Myomen wächst während eine Frau älter wird mit der Tendenz nach der Menopause wieder zu schrumpfen.
Die meisten Myome bedürfen keiner Behandlung. Myome hingegen die Symptome verursachen bedürfen offensichtlich einer Behandlung.
Ihr behandelnder Gynäkologe wird ihre Umstände evaluieren und eine Empfehlung aussprechen basierend auf folgenden Aspekten:
- die Menge des Blutverlustes und die Schmerzstärke während der Menstruation.
- die Wachstumsrate des Myoms
- kein Vorliegen einer Krebserkrankung
- ihr Alter, die gesundheitlichen Konditionen sowie ihren Kinderwunsch
Myome können medikamentös, chirurgisch oder in Ausnahmefällen und speziellen Konditionen durch Verfahren, wie z.B. die Embolisation, behandelt werden.
Medikamentöse Behandlung
Zur Zeit gibt es keine Medikamente, die eine dauerhafte Schrumpfung der Myome bewirken können.
Weil das Myomwachstum die Tendenz zeigt nach der Menopause zu stoppen, bzw. abzunehmen, spielen die Reproduktionshormone- Östrogen, Progesteron oder beide - eine kritische Rolle in dem Fortbestehen eines Myoms.
Daher nutzt man einige Substanzen, die eines dieser Hormone blocken, um schwere Myome mit einigem Erfolg zu behandeln.
Kontrazeptiva
Einige kürzlich durchgeführte Studien mit neueren niedrig dosierten oralen Kontrazeptiva lassen vermuten, dass sich diese protektiv auswirken oder sogar das Myomrisiko verringern. Allerdings ist nicht klar, ob oder wie sie bei Frauen mit bereits bestehenden Myomen angewandt werden sollen.
Eine neue Form der Spirale Levonorgestrel Intrauterin System (LNG IUS genannt), stellt ein sehr gutes Kontrazeptivum dar, welches gleichzeitig hilft Uterusblutungen zu verringern, selbst bei Frauen mit Myomen, obwohl anscheinend nur mit sehr geringen Auswirkungen auf die Myome selbst.
Progesteron (entweder natürliches oder synthetisches) ist hilfreich bei Patientinnen, die sicher durch eine ungebremste Östrogenproduktion verursachte starke Blutungen haben. Einige können hilfreich sein für Frauen mit durch Myome ausgelösten Blutungen , wobei bisher noch nicht klar ist welche.
GnRH Agonisten
Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) blockiert die Freisetzung der Reproduktionshormone LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikel stimulierendes Hormon).
Als Effekt stoppen die Eierstöcke den Eisprung und stellen die Östrogenproduktion ein. GnRH Agonisten beinhalten Substanzen wie Goserelin (Zoladex), Buserelin, monatliche Injektionen von Leuprolid (Lupron Depot) und Nafarelin (Synarel) als Nasenspray.
Solche Präparate können alleine oder als Vorbereitung für weitere Behandlungen genutzt werden.
Sie können in folgenden Situationen angewandt werden :
- Als präoperative Behandlungsmöglichkeit drei oder vier Monate vor der Gebärmutteroperation. Die Anwendung von GnRH Agonisten in solchen Fällen reduziert die Myomgröße und das Uterusvolumen, hilft eine eventuell bestehende Anämie aufgrund von Blutverlust zu korrigieren, reduziert den Blutverlust während der Operation und vermindert die Dauer des Krankenhausaufenthaltes.
- Bei Frauen mit Myomen, die sich der Menopause nähern. Hier müssen sie nur eine kurze Zeit gegeben werden.
- Möglicherweise hilfreich, um die Fruchtbarkeit zu verbessern. Hierbei ist es wichtig anzumerken, dass Frauen nicht versuchen sollten während der Einnahme dieser Medikamente schwanger zu werden, da hieraus ein erhöhtes Risiko für Geburtsschäden resultieren kann.
Während GnRH Agonisten zwar die Größe der Myome um 30 – 90 % der Originalgröße vermindern können, haben sie doch bestimmte Einschränkungen:
- Sie sind keine permanenten Heilmittel und das Myomwachstum setzt nach Absetzen der Medikamente wieder ein.
- Sie können nicht oral eingenommen werden.
- Sie sind teuer.
- Eine lange Einnahme GnRH Agonisten hat nachteilige Auswirkungen auf die Knochendichte.
Vor Einnahme dieser Medikamente sollte sich der behandelnde Arzt sicher sein, dass zur Zeit keine anderen komplizierenden Umstände vorliegen, insbesondere kein Leiomyosarkom (keine bösartige Erkrankung). In diesem Fall könnte die Einnahme die Behandlung der Krebserkrankung verzögern und schwerwiegende Komplikationen verursachen.
Allgemein vorkommende Nebenwirkungen (die in manchen Fällen schwerwiegend sein können) beinhalten Menopausen ähnliche Symptome wie Hitzewallungen, Nachtschweiß, Veränderungen der Vaginalflora , Gewichtsänderungen sowie Depressionen. Die Stärke der Nebenwirkungen variiert abhängig von dem jeweiligen GnRH Agonisten. So können sie zum Beispiel stärker sein unter der Einnahme von Leuprolid und auch nach Einnahmestopp noch anhalten.
Von größtem Interesse ist möglicherweise die Entwicklung einer Osteoporose durch Östrogenmangel. Daher sollten GnRH Agonisten nicht länger als 6 Monate eingenommen werden.
Eine alleinige GnRH Behandlung verhindert keine Schwangerschaft. Darüberhinaus besteht sogar das Risiko von Komplikationen im Falle einer eintretenden Schwangerschaft während der Einnahme von GnRH Agonisten. Daher sollten Patientinnen in solchen Fällen zusätzlich unter der Therapie nicht hormonelle Verhütungsmethoden nutzen wie zum Beispiel ein Diaphragma oder Kondome.
Antiprogesterone
Gestrinon.
Antiprogesterone sind vielversprechende Substanzen zur Behandlung von Myomen. Gestrinon hat gezeigt, dass es das Uterusvolumen reduzieren sowie zu einem Blutungsstopp führen kann. Zusätzlich scheinen diese Wirkungen von Dauer zu sein.
Nachteilige Effekte von Gestrinon beinhalten männliche Hormonwirkungen wie Akne und möglicherweise die Entwicklung eines zu hohen Cholesterinspiegels.
Mifepriston.
Diese Substanz ist ein Antiprogesteron, das in manchen Studien eine Größenreduktion der Myome bewirkt hat.
Wann ist eine OP bei Myomen notwendig ?
Eine Operation ist die beste Strategie, wenn nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten die Symptome nicht lindern können.
Eine Operation ist in einer Anzahl von Faktoren indiziert:
Schwer behandelbare Nebenwirkungen.
Eine Operation wird notwendig, wenn Myome Stress und schwer behandelbare Symptome verursachen, die durch nicht-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten nicht zu beseitigen sind.
Vorausgesetzt, dass die Symptome nicht ernsthaft die Gesundheit oder das Leben gefährden, sollte jede Frau alleine, basierend auf Faktoren (wie z.B. Kinderwunsch), die sie selbst für wichtig erachtet, entscheiden .
Myomwachstum
Schnell wachsenden Myomen kann eine Krebserkrankung zu Grunde liegen (Leiomyosarkome), die ausgeschlossen werden muss. Bei postmenopausalen Frauen sind selbst langsam wachsende Myome karzinomverdächtig.
Es ist anzumerken, dass viele Gebärmutterentfernungen (Hysterektomien) unnötigerweise, aufgrund nicht bösartiger Myome, durchgeführt wurden, die als suspekt vor der Operation angesehen wurden.
Jede Patientin sollte sicher sein, dass die Diagnostik so gründlich wie möglich erfolgt ist, wenn sie vermeiden will, dass eine unnötige Hysterektomie durchgeführt wird.
Schwere Anämie durch starke Blutungen.
Wenn eine Eisensubstitution oder eine GnRH Agonisten Therapie die Anämie und Blutungen nicht beseitigen, kann eine große Operation notwendig werden (Myomentfernung oder Gebärmutterentfernung).
Harnleiterverengung.
Große Myome üben manchmal Druck auf die Ureteren aus ( die Harnleiter, die von jeder Niere zur Blase ziehen), hierbei kann es zu einer Entleerungsstörung von Urin in die Blase kommen. Da hieraus eine bleibende Schädigung der Nieren entstehen kann, ist eine Operaiton indiziert.
Was ist eine Myomektomie ?
Eine Myomektomie ist eine chirurgische Entfernung der Myome allein, wobei die Gebärmutter nicht beschädigt wird, so dass häufig die Fruchtbarkeit bestehen bleibt.
Eine Myomentfernung kann auch helfen ungewöhnliche Blutungen, die durch Myome verursacht werden, zu regulieren.
Nicht jede Frau ist eine geeignete Kandidatin für eine Myomentfernung. Wenn zu viele Myome vorliegen, kann die Myomentfernung durch einen gesteigerten Blutverlust verkompliziert werden. Wird eine Krebserkrankung festgestellt, so kann die Umwandlung in eine vollständige Gebärmutterentfernung notwendig sein.
Um eine Myomentfernung durchzuführen, stehen dem Chirurgen folgende Methoden zur Wahl: eine Laparotomie ( ein großer Bauchschnitt mit Eröffnung des Bauchraumes) oder weniger invasive Methoden (Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) oder Laparoskopie (Bauchhöhlenspiegelung)).
Laparotomie.
Die Laparotomie benutzt einen großen Bauchschnitt und konventionelle Chirurgie.
Man nutzt sie zur Operation sehr großer oder vieler subseröser oder intramuraler Myome (gewöhnlich größer als 10cm) oder bei Krebsverdacht.
Nutzt man diese Methode, so kann der Arzt die Myome tasten, zum Teil auch in der Gebärmutterwand gelegene, die einer Laparoskopie oder Hysteroskopie entgehen können.
Nach der Myomentfernung stellt die Rekonstruktion der Uteruswand, sowohl in der Laparotomie als auch in der Laparoskopie, einen kritischen Punkt dar, um eine Blutung oder eine Infektion zu vermeiden.
Während die Rekonvaleszenz bei der Laparoskopie oder der Hysteroskopie weniger als eine Woche beträgt, so muss man nach einer Standardmyomentfernung nach einem Bauchschnitt mit einem Zeitraum von sechs bis acht Wochen rechnen.
Hierbei besteht auch ein höheres Risiko, dass sich Verwachsungen bilden sowie ein höherer Blutverlust unter der Operation auftritt als mit weniger invasiven Techniken, was von Bedeutung ist für Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten wollen.
Hysteroskopische Myomentfernung.
Eine hysteroskopische Myomentfernung kommt für unter der Schleimhaut gelegene Myome in der Uterushöhle in Frage.
Mit dieser Technik werden die Myome mit einem Instrument, welches sich hysteroskopisches Resektoskop nennt, entfernt, welches über die Scheide und den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle vorgeführt wird.
Mit einer Elektroschlinge wird dann das Myom abgetragen.
TECHNIK DER HYSTEROSKOPISCHEN MYOMENTFERNUNG
Laparoskopische Myomentfernung.
Eine Laparoskopie (Bauchspiegelung) benötigt nur sehr kleine Bauchschnitte.
Wie bei der Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) wird ein dünner Trokar eingeführt, der die chirurgischen Instrumente und die Kamera enthält.
In Klinken mit sehr großer Erfahrung ist die Laparoskopie ein Verfahren mit geringeren Komplikationen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt sowie geringeren Kosten im Vergleich zur Laparotomie.
Komplikationen und postoperative Faktoren.
Jede Vorgehensweise zur Myomentfernung ist sehr komplex.
Um das Operationsrisiko zu mindern, sollten Patientinnen sich einen Chirurgen suchen, der auf dem Gebiet der Myomentfernung sehr erfahren ist.
Komplikationen, die während einer Myomentfernung unabhängig vom Verfahren auftreten können sind:
- Ausgedehnter Blutverlust (größere Wahrscheinlichkeit bei einer Laparotomie
- Gebärmuttermuskelschwäche und Ruptur während einer Schwangerschaft.
- Spätere Entwicklung von Narbengewebe (Adhäsionen genannt). Häufigeres Auftreten nach einer Laparotomie.
- Infektionen.
- Schädigung der Eingeweide oder der Blase (häufigeres Auftreten bei einer Laparotomie).
Schwangerschaft nach einer Myomentfernung.
- Studien zeigen, dass eine Schwangerschaft in mehr als der Hälfte der betroffenen Frauen nach dem Eingriff wieder möglich ist.
- Die besten Chancen die Fruchtbarkeit aufrecht zu erhalten, haben Patientinnen mit gestielten und oberflächlichen serösen Myomen (gestielte Myome, die außerhalb der Gebärmutteroberfläche wachsen).
- Frauen mit tiefliegenden Myomen in der Gebärmutterwand haben ein höheres Risiko nach der Myomentfernung unfruchtbar zu sein.
- Es sollte angemerkt werden, dass obwohl in Studien von einer Schwangerschaftsrate von 40 – 58% nach einer Myomentfernung die Rede ist, nur ein Viertel der Frauen ihre Kinder auch bis zum Termin austragen.
- Frauen, die nach einer Myomentfernung schwanger werden, haben ein erhöhtes Risiko über einen Kaiserschnitt entbunden zu werden oder eine Fehlgeburt zu erleiden.
Myomrezidive und mehrmalige Operationen
- Die Rezidivrate für erneutes Myomwachstum nach einer Myomentfernung ist hoch.
- Zwischen 11 und 26 % der Patientinnen entwickeln Myomrezidive, die so schwerwiegend sind, dass sie eine zusätzliche Behandlung benötigen.
Mit freundlicher Genehmigung der
Gesellschaft für Endoskopische Gynäkologie Ltd.
EndoGyn Ltd., Braunschweig
